Esta intervención, llevada a cabo desde etapas iniciales, posibilitará la recuperación precoz de las habilidades de deglución, así como evitar las complicaciones generadas por la presencia de neumonías espirativas. Este trabajo es llevado a cabo por un equipo multidisciplinario del cual el fonoaudiólogo forma parte.
LOS TRASTORNOS DE LA DEGL UCIÓN EN DI FERENTES AFECCIONES NE UROLÓGICAS
Hay una extensa variedad de trastornos neurologicos que pueden causar disfagia.
Desde una perspectiva clinica los trastornos que cursan con disfagia pueden ser clasificados como degenerativos y no degenerativos. Dichos trastornos pueden ser subclasificados a su vez de acuerdo a su presentacion clinica, a cuales componentes funcionales del proceso de deglucion afectan preponderantemente en cada uno de ellos o a la reversibilidad del cuadro.
Los trastornos cerebrovasculares son la causa mas frecuente de disfagia entre los trastornos nodegenerativos.
Los trastornos degenerativos (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, etc.) son usualmente progresivos. Las anomalias funcionales de la deglucion incluyen desordenes
de las fases preparatorias, mal manejo del bolo alimentario, dificultad en el inicio de la deglucion o los mecanismos que se gatillan a partir de estos o bien una combinacion de estos. Como ya se dijo antes, la aspiracion de contenido alimentario es la consecuencia mas relevante de la disfagia. En general, la alteracion neurologica de la deglucion no es especifica del trastorno que la determina.
El diagnostico requiere de una minuciosa historia clinica, un examen fisico detallado, pero el procedimiento mas idoneo para caracterizar el trastorno especifico de la deglucion es la videofluoroscopia. Ocasionalmente la videoendoscopia puede ser otro metodo de evaluacion util. Ambos procedimientos son ademas utiles para observar que maniobras son efectivas en cada paciente para facilitar deglucion y prevenir la aspiracion.
Cuando estos metodos de estudio revelan un grado de aspiracion que no
puede ser corregido con maniobras terapeuticas, la alternativa que debe ser considerada para alimentar eficientemente al paciente, es la realizacion de una gastrostomia percutanea (PEG de su sigla en ingles).
De acuerdo a lo antes planteado, la mejor forma de abordar el manejo de pacientes con una disfagia neurogenica es a traves de un grupo multidisciplinario de especialistas que debe incluir fonoaudiologo, neurologo, gastroenterologo, nutricionista, kinesiologo, enfermeria y otorrinolaringologo.
Desde una perspectiva sindromatica, la alteracion
en el control de la deglucion que corresponde a una lesion en los nucleos motores de los nervios
craneales que controlan la deglucion o sus axones, la union neuromuscular o el musculo (sindrome de motoneurona inferior), determinara una disfagia flaccida. Si la alteracion se produce por efecto de una lesion en la via corticobulbar en los centros supranucleares que regulan la funcion de estos, o en la corteza cerebral (sindrome de motoneurona superior), el resultado sera el de una disfagia espastica.
En algunos casos, sin embargo, pueden coexistir en un mismo paciente elementos de ambos
sindromes.
De acuerdo a la forma de instauracion de la disfagia se pueden definir dos grupos de patologias:
1. Condiciones que ocurren en forma aguda como un ACV o un TEC, y que tienden a recuperarse al menos en forma parcial.
2. Los cuadros degenerativos, subagudos o cronicos, generalmente progresivos, como la esclerosis
lateral amiotrofica (ELA), la distrofia oculofaringea, o la paralisis supranuclear progresiva.
Existe asimismo otro grupo de enfermedades en los que independientemente de la forma de instauracion de la disfagia, pueden tener un caracter reversible
una vez que son diagnosticados y tratados adecuadamente, como por ejemplo, en la miastenia
gravis, la siringomielia o las poliradiculoneuritis desmielinizantes agudas o cronicas
A continuacion se describen en forma resumida los diferentes cuadros neurologicos que mas frecuentemente cursan con disfagia, y se enumeran las alteraciones que estos determinan.
DIS FAGIA Y ACCIDENTE CERE BRO VASC ULAR
De todos los pacientes con disfagia neurogenica entre el 87% y 91.5% son de origen vascular. La
incidencia de disfagia en la fase aguda del ACV fluctua entre 29 a 65%, dependiendo de la localizacion de la lesion y decrece a un 12% a los 3 meses post ACV.
Los trastornos cerebrovasculares que afectan el bulbo raquideo o el troncoencefalo son en
terminos generales mas severos, ya que afectan las estructuras involucradas en el proceso que
determina el control automatico de la deglucion. Los trastornos que dejan indemne los centros
troncoencefalicos suelen en general ser menos graves y de mejor evolucion.
Efectos de lesiones en distintos niveles del troncoencefalo:
• Bulbar: se presenta como una disfagia severa,
inicialmente hay ausencia del reflejo faringeo.
Luego de dos semanas aparece el reflejo con un significativo retardo en el inicio de 10 a 15 seg.
o mas, reducida elevacion laringea, paralisis faringea uni o bilateral.
• Protuberancia: hay un retardo o ausencia del reflejo faringeo paralisis rafingea unilateral
(espasticidad) y reducida elevacion laringea con disfuncion cricofaringea.
Efectos de lesiones a nivel de la sustancia blanca
subcortical:
• Se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos en
el transito oral, asi como un leve retardo en el inicio del reflejo faringeo de 3 a 5 segundos
Efectos de lesiones a nivel cortical:
• Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la ci
sura de central): determina una apraxia de la deglucion de leve a severa. Este trastorno se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral voluntaria. Puede haber un leve retardo en el
transito oral de 3 a 5 segundos, y en el inicio del reflejo faringeo de 2 a 3 segundos. Usualmente
la deglucion faringea es normal.
• Hemisferio derecho anterior:
lesiones a este nivel determinan un leve retardo en el transito oral de 2 a 3 segundos; y un retardo en el inicio del reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevacion laringea esta retardada.
• Las lesiones en localización postcentral general
mente
no producen problemas de deglucion.
DIS FAGIA Y TRA UMATISMO ENCE FALOCRANEANO (TEC )
Los pacientes que han sufrido un TEC pueden presentar dificultad para deglutir con distintas caracteristicas segun la localizacion de las lesiones.
Estudios efectuados en pacientes con disfagia por TEC muestran
• Retardo o ausencia del reflejo faríngeo en 80%
de los pacientes.
• Reducido control lingual en 53%.
• Paresia faríngea uni o bilateral en 32%.
• Disfunción cricofaríngea, 6%.
• Otros trastornos pueden estar presentes tales
como: una reduccion del cierre labial, cierre velofaringeo,
elevacion laringea, cierre de la via
aerea y en algunos casos puede existir una fistula
traqueoesofagica.
DIS FAGIA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM)
La EM puede afectar la deglucion. La severidad de la disfagia varia en relacion a la etapa de la enfermedad y las areas del sistema nervioso que estan afectadas.
Las principales dificultades observadas en relacion con esta enfermedad son:
• Control lingual reducido.
• Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.
• Reducción en la contracción faríngea.
• Falta de cierre laríngeo.ç
DIS FAGIA Y ENFERMEDAD DE PAR KINSON
Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden exhibir dificultad para tragar
Las principales alteraciones que se pueden observar en estos
casos son:
• Movimiento repetitivo del bolo de anterior a
posterior (rolling)
• Retardo en el inicio del reflejo faríngeo de 2 a 3 seg.
• Contracción faríngea reducida.
• Elevación y cierre laríngeo reducidos.
DIS FAGIA Y ENFERMEDAD DE AL ZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer es una demencia
progresiva que se acompana en etapas avanzadas
de alteraciones motoras entre las que se puede observar dificultad para tragar. En estos pacientes las alteraciones de la deglucion mas comunmente observadas son
• Apraxia de la deglución.
• Reducción en los movimientos de la lengua.
• Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.
• Debilidad faríngea bilateral.
• Reducida elevación laríngea.
• Reducido movimiento de la base de la lengua.
• Trastornos neuropsicológicos que afectan la
alimentacion, tales como impulsividad.
DIS FAGIA EN EL PACIENTE NE UROM USC ULAR
La disfagia es una alteracion frecuentemente subestimada en los desordenes neuromuscualres. Puede ser importante en distrofias musculares, miopatia inflamatoria y mitocondrial, miastenia gravis, enfermedades de la motoneurona y en distintas formas de neuropatia periferica
Entre las distrofias musculares, las distrofias miotonicas y la distrofia oculofaringea son las mas
comunmente asociadas a disfagia. Entre las miopatias inflamatorias, la polimiositis y la miositis
por cuerpos de inclusion cursan frecuentemente con disfagia. La miastenia (sea esta adquirida
o congenita), lleva a disfagia con una debilidad oral, masticatoria y faringea asociadas. Entre los
trastornos de la motoneurona, la esclerosis lateral amiotrofica (ELA) y otros trastornos relacionados (esclerosis lateral primaria), son una causa muy frecuente de disfagia, aun en ausencia de un sindrome bulbar florido. En los trastornos del nervio periferico la deglucion suele estar respetada con la notable excepcion de las poliradiculoneuritis (sindrome de Guillain-Barre y sus variantes)
DIS FAGIA Y ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓ FICA (ELA )
Los sujetos con enfermedades degenerativas de la motoneurona frecuentemente exhiben disfagia. En los pacientes con esclerosis lateral amiotrofica (ELA), las alteraciones mas frecuentes suelen ser
• Reducido control lingual.
• Falta de contracción faríngea.
• Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.
• Reducida elevación laríngea.
• Disfunción cricofaríngea.
DIS FAGIA Y MIASTENIA GRA VIS
La miastenia gravis afecta la placa neuromuscular, pudiendo comprometer cualquiera de los pares craneales que inervan la musculatura orofaringea. Lo que caracteriza a esta enfermedad es la fatigabilidad muscular, lo que determina un compromiso fluctuante sobre todo de aquellos musculos mas usados (oculomotores, faciales, deglutorios, etc.). En relacion a la deglucion, la musculatura mas afectada es la del paladar blando. Esto puede producir penetracion
nasal de alimentos durante la deglucion, provocando despues del reflejo faringeo, la caida del
bolo hacia la via aerea por efecto de la gravedad. En algunos pacientes puede estar afectada la peristalsis faringea, produciendo dificultad para movilizar los alimentos a traves de la faringe
progresiva que se acompana en etapas avanzadas
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